Cura del trauma e psicotraumatologia
Trauma e Psicotraumatologia. Medical Evidence, nel 2021, amplia la sua offerta formativa nell’ambito dell’Educazione Continua in Medicina (ECM), Psicologia InFormazione, un nuovo corso ECM FAD dedicato a:
- Psicologi
- Psicoterapeuti
- Neuropsichiatri Infantili
- Psichiatri
Per la stesura del corso ci siamo concentrati su un tema che durante la Pandemia, ha acquisito sempre maggiore rilevanza: il Trauma.
La teoria dell’attaccamento
L’articolo inizierà con cenni storici circa il paradigma teorico di J. Bowlby e di come questo si declina in ambito clinico e soprattutto diagnostico. Questa teoria ha permesso di iniziare a considerare come alcuni stili di attaccamento favoriscono uno sviluppo evolutivo positivo delle risorse presenti nel bambino “in potenza” e come altri invece non solo non favoriscano, ma siano elemento di eziopatogenesi in età adulta. E’ Importante considerare alcuni stili di attaccamento come traumatici.
A questo proposito, introdurremo brevemente il concetto di trauma semplice e complesso.
Proporremo risultati statistici relativi al trauma in età evolutiva e come la ricerca ha dimostrato che alcuni stili di attaccamento possono essere la base o la causa stessa di condizioni traumatizzanti per i bambini.
Definizione di cosa è considerato traumatizzante all’interno di una relazione di accudimento e cura per un bambino. Le ACE (Adverse Childhood Experience) Focalizzazione di come alcuni deficit nelle relazioni di attaccamento sono alla base di ambienti familiari traumatizzanti.
Uno degli esiti (la ricerca dimostra ve ne siano diversi e specifici) che il trauma ha, se si verifica in età evolutiva, è la mancanza di regolazione emotiva/affettiva e comportamentale.
Infine, introdurremo il concetto di traumi da trascuratezza emotiva, meno evidenti e che possono rimanere nascosti al clinico che non li indaghi con consapevolezza. Si evidenzierà come questa forma di mancato accudimento venga ad aggiungersi alle condizioni traumatizzanti più gravi.
Uno degli esiti che il #trauma ha, se si verifica in età evolutiva, è la mancanza di regolazione emotiva/affettiva e comportamentale | #ECM #Psicologia Condividi il TweetLa dissociazione traumatica
Dissociazione patologica
Janet è stato uno dei primi a riconoscere il collegamento cruciale tra il trauma e la dissociazione patologica. Nell’ottica dell’integrazione prevista dal corso, guarderemo alla dissociazione patologica in un continuum delle caratteristiche del fenomeno dall’infanzia, all’adolescenza all’età adulta, cogliendone specificità e continuità.
Allo schema psicopatologico-evolutivo appartiene il modello di dissociazione patologica degli stati comportamentali separati SCS di Putnam.
La dissociazione patologica, infatti, è caratterizzata da profondi disturbi evolutivi nell’integrazione del comportamento e nell’acquisizione di competenze evolutive e delle funzioni esecutive metacognitive.
Sebbene nello sviluppo della dissociazione patologica siano state coinvolte molte forme di trauma, il maltrattamento infantile è di gran lunga la forma più importante di trauma per bambini e adolescenti con disturbi dissociativi. Nella presa in carico del paziente adulto con tendenze dissociative, emergono elementi di psicopatologia dissociativa sin dall’infanzia.
La dissociazione è un modo per processare e organizzare l’informazione. Compare sia durante l’evento traumatico sia a livello post traumatico, ed ha a che fare con una compartimentazione dell’esperienza.
Dissociazione peritraumatica
La dissociazione peritraumatica, come descritta da Marmar e colleghi, si verifica durante l’evento traumatico. Può assumere la forma di alterazione del senso del tempo, dello spazio, delle persone dando un senso d’irrealtà all’evento mentre accade. Può associarsi alla depersonalizzazione che permette di osservare la propria esperienza traumatica da lontano, da spettatori, limitando la sofferenza e lo stress.
La #dissociazione è un modo per processare e organizzare l’informazione. Compare sia durante l’evento traumatico sia a livello post traumatico, ed ha a che fare con una compartimentazione dell’esperienza | #ECM #Psicologia Condividi il TweetLa dissociazione come risposta al trauma
Una volta che gli individui hanno imparato a dissociarsi per rispondere al trauma, possono e tendono a continuare a farlo anche di fronte a stress successivi. A lungo andare, sviluppano difficoltà nelle strategie di problem-solving, assumendo un atteggiamento sociale passivo e impotente. La dissociazione patologica comprende i disturbi dissociativi del DSM e contribuisce al disadattamento poiché si assiste ad un fallimento della capacità di integrate o associare informazioni e esperienza in modo normalmente prevedibile (Putman, 1997).
Da un punto di vista fenomenologico osserviamo la dissociazione nel DID (Disturbo Dissociativo dell’Identità), dove non solo può dissociarsi la memoria del trauma, ma anche l’identità dell’io coinvolta nell’atto del ricordare.
Si osservano, inoltre, alti livelli di trauma e dissociazione nel Disturbo di Personalità Borderline, nel PTSD, nei disturbi della somatizzazione. Si fornirà una mappa per riconoscere e concettualizzare la sintomatologia dissociativa.
Infine, affronteremo le strategie sottocontrollanti e sovracontrollanti tipicamente associate ai quadri clinici dissociativi arrivando ad individuare alcuni fondamenti della presa incarico dei pazienti traumatizzati.
Van der Kolk afferma che se il problema del PTSD è la dissociazione, l’obiettivo del trattamento dovrebbe essere l’associazione, integrare gli elementi dissociati del trauma nella narrativa corrente della vita, così che il cervello possa riconoscere che “quello era allora e questo è ora”. Ma prima di questo occorre aver chiari gli elementi chiave della fase diagnostica e di stabilizzazione del paziente dissociato.
Percorsi di cura del trauma: i trattamenti in una prospettiva integrata
Nella disamina delle molteplici prospettive di cura del trauma in questo articolo, ci soffermeremo sull’approfondimento solo di alcuni degli approcci che si sono occupati di PTSD partendo dalla concettualizzazione del modello trifasico di Janet (stabilizzazione, elaborazione delle memorie traumatiche e integrazione della personalità e riabilitazione) porremo l’attenzione su: psicoterapia psicodinamica, CBT ed EMDR che diventa un ponte di collegamento tra i diversi approcci al trauma.
Il trattamento del trauma con tecnica psicoanalitica
Il trattamento del trauma con tecnica psicoanalitica consiste essenzialmente in un lavoro condiviso tra terapeuta e paziente. Vengono elaborate e superate le condizioni che hanno prodotto il trauma, storicizzandolo e includendolo in un momento passato non continuamente riattualizzabile ovvero la finalità della cura comporta la possibilità di relegarlo ad un esperienza del passato, esperienza trasformativa, ma non più generativa di ulteriori elementi traumatici.
Con lo sviluppo delle teorie della relazione oggettuale, il focus dell’attenzione si è spostata dall’Io, che non riesce a gestire il sovra-eccitamento, alla relazione oggettuale. Secondo questo modello, il nucleo problematico dell’esperienza traumatica consiste nella sua natura di esperienza difficilmente comunicabile.
Trattare il trauma con la Cognitive Behavioural Therapy (CBT)
La Cognitive Behavioural Therapy (CBT) ovvero terapia cognitivo comportamentale, è oggi molto diffusa e considerata una modalità di trattamento dimostrata valida ed efficace dal punto di vista scientifico, da una considerevole e consolidata mole di ricerche empiriche (evidence-based medicine) di carattere internazionale.
Questo approccio lavora quindi sul presente, sul “qui ed ora” in termini di funzionamento del paziente, indagando e lavorando su emozioni, pensieri e comportamenti del presente, che emergono nella quotidianità della vita di ciascuna persona.
L’approccio EMDR
L’approccio EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, in italiano Desensibilizzazione e rielaborazione mediante movimenti oculari) si focalizza sul ricordo delle esperienze disturbanti traumatiche, particolarmente stressanti dal punto di vista emotivo, che possano aver contribuito al disturbo e che portano le persone in terapia.
L’approccio EMDR segue la teoria del processamento dell’informazione. Si rivolge alle memorie disturbanti individuali e ai significati personali dell’evento traumatico e delle sue conseguenze, attivando la rete dei ricordi. La terapia EMDR procede tramite catene di associazioni, collegate con stati che condividono gli elementi sensoriali, cognitivi o emotivi del trauma.
Con la lezione forniremo un’ottica integrata del processo terapeutico, dando al clinico una cornice teorica entro la quale muoversi nel trattamento delle sindromi trauma correlate.
Il divorzio e le separazioni
Le separazioni e i divorzi sono oggi considerate esperienze fisiologiche della vita, un evento critico che sempre più famiglie attraversano. Il dato più rilevante, tuttavia, è la portata sempre maggiore della loro problematicità e della loro complessità.
Nel processo che conduce una coppia a dividersi è spesso insito il conflitto, esacerbato e patologico. Sono coppie che hanno effettuato una separazione che ha fallito nel suo intento, coinvolte in un legame senza fine, con costi elevatissimi sul piano personale e relazionale. Tale legame distorto e patologico arriva a fagocitare tutte le sedi in cui esso si sposta, compreso il contesto giudiziario e istituzionale.
I bambini tra separazioni e divorzi
In questi conflitti che non si spezzano mai, i figli sono le vittime e i genitori i carnefici inconsapevoli. I bambini, utilizzati come arma di attacco e di ricatto tra i genitori, subiscono profonde ferite emotive.
Se le modalità comunicative e relazionali disfunzionali persistono, arrivano a manifestare reazioni acute, fino allo sviluppo di vere e proprie patologie. Il lavoro dei professionisti coinvolti nelle varie fasi di questo processo (avvocati, giudici, psicologi, psichiatri, operatori sociali) ha un significato che deve andare oltre l’ambito giudiziario. Deve porsi in un’ottica di riduzione dei fenomeni disfunzionali prevenendo possibili rischi evolutivi per i minori e di traumi irrecuperabili per i genitori.
Aspetti socio-giuridici
Forniremo una cornice socio-giuridica in materia di diritto di famiglia italiano, con particolare riferimento agli istituti giuridici della separazione, divorzio e regolamentazione dei figli nati da genitori non coniugati.
Porremo particolare attenzione alle procedure e integrazioni applicate dalle varie figure professionali chiamate a intervenire nelle diverse fasi del processo separativo, al fine di gestire e contenere il trauma degli adulti e dei minori coinvolti, tenendo sempre presente il principio del superiore interesse del minore.
Un’attenta analisi è stata rivolta alle linee operative cliniche e socio-giuridiche previste per la protezione e la tutela dei minori, con le criticità attuative che esse presentano, con particolare riferimento al ruolo dei legali sin dall’avvio della procedura separativa, alle ADR (Alternative Dispute Resolution), all’indagine psicodiagnostica (CTU – Consulenza Tecnica d’Ufficio) disposta all’interno delle procedure giudiziali, allo specifico intervento attuato dai servizi socio sanitari in risposta ad un invio istituzionale dell’Autorità Giudiziaria.
Si è cercato di individuare, all’interno della complessità del tema della genitorialità conflittuale e a fronte della varietà delle linee operative attuabili, una corretta metodologia di intervento che tenga conto della necessità di lavorare sulla relazione e sui legami affettivi della famiglia, affinché le azioni sociali, cliniche e giuridiche messe in atto, siano sostegno e parte integrante della soluzione e non del problema come, purtroppo, accaduto nel case study portato come modello e che rappresenta il fil rouge dei temi trattati.
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